民盟重庆市委：

首先感谢你们对全市家庭医生签约服务工作的关注。你们提出的《关于推进城乡居民家庭医生签约服务的建议》提案收悉，经与市财政局、市人力社保局共同研究办理，现答复如下：

转变基层医疗卫生服务模式，推行家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。正如你们在建议中提到的，家庭医生签约服务是分级诊疗制度的重要环节，能够促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉。这一新的服务模式，可以为辖区部分居民提供长期、稳定的医疗健康服务，实施一年多以来，签约居民普遍反映较好，全市基层医疗卫生机构诊疗量回升。下面就你们提出的问题和建议，结合全市分级诊疗制度建设(含家庭医生签约服务)情况，作如下介绍。

一、近年来完成的主要工作

（一）建立三项机制，全面夯实分级诊疗服务基础。一是建立基层首诊机制。以常见病、多发病、慢性病为重点，推进50个病种基层首诊，制定高血压、糖尿病等分级诊疗技术方案，细化16个单病种转诊指征，规范服务标准，优化服务流程，提升基层服务质量，县域内就诊率达90.3%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的67.48%，城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达60.4%。二是建立医保杠杆机制。以引导群众就近就医为导向，统筹普通门诊费用，实行按比例限额报销。2017年定点限额报销每人每年100元，未定点限额报销每人每年60元；2018年在一级及以下医疗机构不设报销起付线，每次报销比例为60%，每人每年限额报销100元。三是建立能力提升机制。以夯实基层基础为着力点，加强村卫生室标准化建设，实施“守门人”培养项目，开展“乡来乡去”专科学历定向培养，推广卫生适宜技术，提高服务能力，建成“农村30分钟、城市15分钟”医疗卫生服务圈。以全科医生职称改革为抓手，推行“定向评价、定向使用”的评聘机制，放宽基层医疗机构评聘高级专业技术资格条件，不受岗位数额限制。三年来共有163人通过评审聘为高级职称。

（二）打造四种模式，全面推进医疗联合体系建设。一是打造医疗集团。发挥三级医院的牵头作用，联合城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，整合医疗资源，形成了以重医附一院、重医附二院为代表的城市型医疗集团。二是打造医疗共同体。发挥县级医院的纽带作用，建立以“县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡村一体化管理机制，形成三级联动服务体系。三是打造专科联盟。发挥优势专科资源的龙头作用，建立以重医附属儿童医院为代表的“西部儿科发展联盟”，现有成员医院123家，其中市内27家、市外96家，覆盖云南、贵州、四川等11个省市。四是打造远程医疗协作网。发挥“互联网+医疗服务”的桥梁作用，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗服务，建成远程合作医院160个，远程诊疗覆盖70%的区县。目前，全市建成医联体137个，实现区县域内100%覆盖，得到国务院原副总理刘延东的充分肯定。

（三）强化三大保障，全面落实家庭医生签约服务。一是强化制度保障。市委、市政府将家庭医生签约服务纳入重点“民生实事”予以推进。市卫生计生委、市发展改革委、市财政局等7部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》，建立月报和季度巡查制度，规范服务形式，界定签约服务对象及内容，分解目标任务，确保工作落地。二是强化经费保障。建立签约服务收付费机制，健全配套激励机制，调整基本公卫服务经费补助标准，2017年达到每人每年50元，2018年拟提高到每人每年55元；调整签约服务补助金，每人每年达到10元。三是强化服务保障。坚持以基本医疗、公共卫生和健康管理为重点，提高服务质量，增强履约效果，将高血压、糖尿病、计划生育特殊家庭、农村建档立卡贫困户等全部纳入保障范围。坚持以基层全科医生、执业医师和乡村医生为主体，扎实开展分类签约、有偿签约、个性化签约服务。2017年，建成家庭医生团队7157个，签约服务覆盖31%的常住人口。

二、取得的主要成效

（一）基层服务能力进一步提升。通过引导优质医疗资源下沉，改善医疗服务条件，优化服务管理，带动了基层发展。全市基层医疗卫生机构建设达标率100%，30万人口以上的所有区县至少有1所二级甲等综合医院，30万人口以上的县至少有1所二级甲等中医医院，76%的社区卫生服务中心和乡镇卫生院与二、三级医院建立了稳定的技术帮扶和分工协作，基层医疗机构的中医服务占比达到34.6%。

（二）信息平台进一步联通。充分发挥信息系统的支撑作用，实施全民健康信息平台互联互通工作，完善乡镇医院、县级医院和三甲医院联动的远程心电分级诊疗机制；建成黔江、江津等6个区域医学影像中心（远程读片中心），在70%的区县开展远程医疗服务；所有二级以上医院均提供预约诊疗服务，日均预约挂号超过1万人次，“基层检查、上级诊断”模式有效落地。

（三）患者就医流向进一步合理。据统计，全市2017年底的门急诊患者增长5.1%，其中三级医院增长2.9%、二级医院增长8.1%、一级医院增长11.7%；出院人次增长13.2%，其中市级医院增长6.7%、区县级医院增长15.4%。从增长幅度来看，更多患者选择一、二级医院就诊，基层就医人数明显增加，“小病在社区、大病进医院”的就诊观念逐步形成。

（四）群众获得感进一步增强。整合医疗资源，建立医院“号源池”，增加预约诊疗服务比例，推行分时段预约和集中预约检查检验，预约诊疗时间进一步缩短；利用手机APP，打通线上和线下咨询通道，使群众能够与医生随时互动；依托医联体单位间的“绿色通道”，实现基层卫生院到市级三甲医院“一站式”服务，提高了诊疗效率，减轻了患者负担。

三、存在的主要问题

（一）医保引导力度小。医保支付比例的经济杠杆作用微弱，各层级医疗机构间医保报销比例尚未拉开差距，未能调动医疗机构的积极性，未能调动患者在基层首诊的积极性。

（二）基层队伍稳定难。由于大医院的虹吸效应增强，基层工作生活环境差、收入待遇较低、进修学习机会少、职业晋升通道窄，医学毕业生不愿意到基层工作，乡镇卫生院每年公招流岗率达50%，部分乡镇卫生院已经没有执业（助理）医师，少数村面临乡村医生“只退不进”的困境。

（三）医院转接不到位。基层医疗机构服务水平有限，在慢性病治疗、护理康复治疗等方面资源匮乏，首诊能力弱，转诊接不住。特别是基层医疗机构定额补助少，没有形成多劳多得、优绩优酬的激励机制，基层医护人员的接诊积极性不高，接收病人的动力不足，留住患者的意愿不强。

（四）签约服务基础弱。家庭医生签约服务质量和履约率还不高，重医轻防或重防轻医的现象并存，医疗服务与公共卫生服务分离的现象还普遍存在，群众信任度不高，依从性不强；家庭医生与签约居民、与上级医院和医生的预约、转诊、会诊作用还未充分发挥。

四、下一步工作举措

你们在提案中提出了强化全科医生培训、健全激励机制、合理制定签约指标、落实基层首诊、完善配套政策等五个方面的建议，针对性很强，与市卫生计生委下一步的工作思路基本一致。

关于强化全科医生培训的建议。截止2017年底，我市通过规培、转岗等形式共培养全科医生4500余名，已注册3826名。目前，我委牵头起草了《重庆市改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施方案（送审稿）》，已于2018年4月8日上报市政府，待市政府常务会审议。力争到2020年，适应行业特点的全科医生培养制度基本建立，适应全科医学人才发展的激励机制基本健全，全科医生职业吸引力显著提高，城乡分布趋于合理，服务能力显著增强，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，注册全科医生增至6千至1万名，实现城乡每万名居民拥有2－3名合格的全科医生的目标。到2030年，力争实现注册全科医生达到1.8万名，实现城乡每万名居民拥有5名合格全科医生的目标，全科医生队伍基本满足健康中国战略重庆实践的建设需求。

关于完善配套政策，健全激励机制的建议。在《重庆市改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施方案（送审稿）》中，对建立健全全科医生培养制度、全面提高全科医生职业吸引力、加强贫困地区全科医生队伍建设、加强经费保障、强化督导评估等方面作了具体要求。

在完善家庭医生绩效考核和人事薪酬体系方面。文件中拟规定：“签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配，开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构，核定绩效工资总量时，可适当给予倾斜。将服务对象健康状况和居民满意度纳入考核指标，加强签约服务质量考核，考核结果与家庭医生团队的签约服务收入挂钩，确保签约服务质量。提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，使其工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。完善绩效工资分配，调动基层医疗卫生机构医务人员工作积极性，内部绩效工资分配可设立全科医生津贴”。

在增加家庭医生签约服务投入方面。2017年9月，市卫生计生委联合市财政局印发《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（渝卫发〔2017〕95号），家庭医生签约年人均补助标准已从5元提高到10元，全市投入资金达9000万元。关于签约服收支结余作为奖励性绩效的问题，已有较大进展。2017年11月，市政府办公厅印发《关于完善事业单位绩效工资政策的通知》（渝府办发〔2017〕168号），建立了超额绩效动态调整机制，并且重点向开展家庭医生签约服务的公立医疗机构适当倾斜。为此，市人力社保局印发《重庆市事业单位超额绩效分类管理办法》（渝人社发〔2017〕260号），允许开展家庭医生签约服务的公立医疗机构调整和上浮超额绩效年人均水平。

在全科医生社区服务合法性方面。现行的《医师执业注册管理办法》规定：医师承担经主要执业机构批准的卫生支援、会诊、进修、学术交流、政府交办事项等任务，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。目前，家庭医生团队已在社区广泛开展入户访视、家庭护理、健康教育、疾病预防指导等健康管理服务。下一步市卫生计生委会积极向国家建议，进一步明确和规范全科医生到社区开展家庭巡诊、建立家庭病床等诊疗服务。

关于合理制定签约指标的建议。2018年3月，国家卫生健康委办公厅印发《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号），取消了签约数量和签约率的指标任务，要求各地不要盲目追求签约率，不要层层加码，要把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。我市2017年也未盲目增加签约服务数量指标，仅按国家要求达到常住人口30%为目标；2018年，我市对各区县签约服务工作没有数量指标，仅是要求在保证签约和履约的前提下，努力将签约服务数量稳定在上年水平左右，且不将签约数量纳入考核内容。但对于在家的建卡贫困户和计划生育特殊家庭有签约全覆盖的要求。

关于落实基层首制，畅通双向转诊渠道的建议。这个建议非常好，也一直是我市推进分级诊疗建设的目标。为此，市卫生计生委将在以下几个方面下功夫：

一是着力完善医保引导机制。健全合理的医保分级定价机制，适当拉开基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院间的报销差距，增强居民在基层看病就医的吸引力。制定诊治病种目录、实施临床路径管理，逐步减少三级医院常见病患者比例，推行“一整合两放开”措施，即整合全市的“号源池”，放宽签约居民用药时长和药量，向国家建议放开基本公共卫生服务项目中老年人体检项目的具体规定，引导患者到基层就诊。

二是着力加强医联体建设。抓实4种模式医联体建设，完善医联体内部管理和考核机制，推动区域内医疗资源下沉和共享，形成服务、责任、利益、管理共同体，确保每个区县至少建成1个有明显成效的医联体。抓实人才队伍建设，通过专科共建、临床带教等方式，培养全科医生700名以上，轮训医务人员1万名，推广卫生适宜技术100个，提升基层医疗服务能力。抓实双向转诊制度，发挥三级公立医院的牵头引领作用，加强各层级医疗卫生机构之间药品目录衔接，探索医联体内部的医保总额支付，促进各级医院按照功能定位收治病种，县域内就诊率稳定在90%以上，基层医疗机构就诊比例保持在65%以上。

三是着力落实基层首诊50个病种。聚焦医疗卫生服务能力提升，分层级开展基层首诊50个病种培训，对诊疗能力不足的基层医疗机构，加强技术支持。同时，依托医联体的辐射带动力，强化城乡医院对口支援工作，健全医师轮流派驻制度，落实医师多点执业政策，有针对性地对县级及以下医疗机构进行帮扶；扩大薪酬制度改革试点，开展“县管乡用”“乡管村用”改革试点，推进基层卫生人才队伍一体化管理。

四是着力加快推进信息化建设。深化与国科大、平安、阿里、航天等合作，推进健康医疗大数据中心和基础平台建设，力争建设10家智慧医院；建成妇幼保健、疾病防控、血液管理等重点领域业务信息系统，建设全市预约诊疗和家庭医生签约服务信息系统，推动医联体内部信息互联互通，实现公立医院信息接入全覆盖，远程医疗服务覆盖二级以上医院，让信息“多跑路”、让群众“少跑腿”。

重庆市卫生和计划生育委员会

2018年5月16日