渝卫函〔2023〕385号
赵晓东委员：
您提出的《关于加快智能化慢病监管体系建设提升高血压等慢病防治水平的建议》（第1137号）收悉。经与市财政局共同研究办理，现将办理情况答复如下：
一、工作开展情况
（一）慢性病管理职能关口前移
探索将慢病健康管理融入基层治理，通过扩大服务供给，优化服务模式，完善服务支撑，助力打通慢病健康管理“最后一公里”，形成了慢病健康在基层有人管、规范管、能管好的良好局面。
1. 扩大服务供给，心血管健康有人管。
一是强化基层健康管理队伍。组建以2.69万名基层医疗卫生机构医务人员为核心的家庭医生服务团队8770个，通过多形式家庭医生签约，为慢病患者提供预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。推行“县聘乡用”医师加入家庭医生队伍，“县聘乡用”医师停发原单位绩效和处方权，约束其必须在基层，建立“虚拟单位”发放薪酬，激励其愿意到基层。2022年，全市共下派959名区县级医疗机构医务人员到基层工作，其中 891名为主治医师以上专家骨干，进一步强化基层慢病健康管理服务力量。
二是加强基层治理力量。印发《关于推进村（居）公共卫生委员会建设工作的通知》，整体推进村（居）公共卫生委员会建设工作。全市村（居）公共卫生委员会已实现全覆盖，成员共有5.5万余人。各村（居）公共卫生委员会充分发挥基层网底联系群众、动员群众的纽带作用，助力慢病患者早发现、早就诊、早转诊，解决慢病健康管理沟通渠道不顺畅等实际问题。
三是完善专业精通的指导体系。提高医共体牵头医院区县级医院慢病防治能力，将区县疾控中心作为慢病健康管理的专业指导中心融入医共体，推动形成有序、连续、整合性或一体化的慢病全程健康管理模式。组建医共体专家指导队伍，开展远程会诊、培训、查房、健康教育，充分发挥区县级专家的指导及帮教作用，形成“区县级医生指路子、镇街医生开方子、村居医生结对子”的全方位健康管理服务格局。
2. 优化服务模式，心血管健康规范管。
一是明确服务规范。制定《重庆市家庭医生签约服务规范》（第一版），明确向慢病患者等签约居民提供基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、药学、长期处方、个性化签约、互联网+签约互动等服务。
二是优化服务流程。推行坐诊、巡诊、随访等日常工作“团队方式”开展，探索“挂号－公卫服务－就医－健康管理”医防融合服务新流程，临床医生在日常诊疗活动中参与建档、更新等基本公卫工作，公卫人员在健康管理中及时反馈异常情况，联动医生针对性健康指导管理，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。
三是丰富服务内涵。坚持“签约即管理、管理要全程、全程须规范”理念，针对慢病人群，深化标准化服务流程，每季度一次入户随访，每年一次免费体检。根据慢病患者健康状况和服务需求，分层分类设计10元—200元不等的个性化签约服务包，提供“菜单式”服务，满足签约居民多元化健康需求。针对慢病患者开展签约服务，推进多病共管，并根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行服务管理，提供预防、健康教育、临床诊疗等一体化服务。
（二）慢性病管理智能化应用
注重互联网、大数据、人工智能、5G、物联网等技术与卫生健康领域的融合创新应用。近年来，以实现行业智能治理专业化、居民智能应用个性化、医院智能服务精准化为目标，进一步完善全民健康信息平台体系，积极探索移动终端应用于慢性病健康管理。
一是持续完善全民健康智能管理服务平台。以居民全生命周期健康信息为抓手，以业务应用为驱动，加快推进卫生健康数据互联互通、共享汇集工作。目前，市级平台已集成3700多万份电子健康档案和3300多万份电子病历数据，初步实现跨区域、跨机构的信息共享与调阅应用；建成全市医疗机构数据平台，实现公立医院HIS数据实时接入，覆盖公立医院215家、民营医院25家。建成市卫生健康数据共享与交换系统，接入市级主要业务系统44个，汇聚系统数据达269亿条。
二是建成基本公共卫生服务信息平台。探索互联网+慢性病健康管理、移动健康管理设备应用于社区慢性病健康管理、可穿戴设备应用于慢性病患者健康管理等智能化应用于慢性病患者的监管，各区县已经建成了区域信息平台，全市已建成基本公共卫生服务信息平台。开展互联网+慢性病健康管理应用示范研究项目，积极探索移动终端应用于慢性病健康管理。目前全市10个左右的区县已开发移动终端应用于慢性病患者的健康管理，居民可以通过手机端查询自己的健康信息，与医生进行网上互动，向居民免费提供智能血压计、血糖仪，实现了智能设备应用于慢性病患者的健康管理。
（三）慢性病防控机制不断完善
在市委、市政府的领导下，有关部门认真贯彻落实慢性病防治工作规划，大力实施综合防治策略，切实加强全人群死因、慢性病与营养等监测工作，逐步形成上下联动、防治结合、中西医并重的慢性病防治体系。
一是高位推动慢性病防控工作。市委市政府高度重视、积极推动慢性病管理工作。全市“十四五”规划纲要明确提出“提升慢性非传染性疾病防治能力”，为慢性病管理提供规划指引。2017年，市政府办公厅印发《重庆市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（渝府办发〔2017〕116号），提出建立“政府主导、部门协作、社会动员、全民参与”的慢性病防控工作机制，要求各有关部门围绕工作规划抓好贯彻落实。
二是明确专病医防服务模式。2020年，重庆市深化医药卫生体制改革领导小组办公室出台《关于推进区县域医共体医防融合发展的指导意见》（渝医改办发〔2020〕4号），明确医共体牵头医院应在区县卫生健康行政部门领导下，建立县域内重点慢性病、传染病、精神卫生、职业病及地方病等专病联防联治工作机制，促进县域内专病医防融合，形成专科与全科一体的专病医防服务模式。
三是积极争取项目资金支持。全市积极争取各类资金和项目，近3年来已累计争取下达卫生领域中央预算内投资28.4亿元、发行地方政府专项债券172亿元、申报设备购置贴息贷款22.6亿元，支持各级医疗卫生机构建设项目346个，持续推进完善慢性病管理基础设施条件。
（四）慢性病管理科技创新
高度重视重大慢病健康管理领域科技创新工作，近年来，累计支持经费近2亿元（其中，争取中央财政资金1.6亿元），支持开展慢病有关基础研究与前沿探索、慢病管理、疾病防控、新药研发、医疗器械研发、康复辅具研发、互联网+健康管理等科技创新工作，探索构建了互联网+慢病管理、互联网+第三方检测、物联网+健康监测、网络医院等商业模式，50余个创新医疗器械获批注册，40余个创新药物研发进展顺利，累计服务患者近百万人次。
二、下一步工作
下一步，针对您的建议，我们将以家庭医生签约服务为抓手，全力提升高血压等慢病基层防治水平，进一步提升基层服务能力，完善医保引导机制，健全家庭医生签约服务收付费机制，加快推进服务信息化建设，推进慢病健康管理服务高质量发展。加快规划中的“完善慢病防治信息化支撑能力建设”，推动“互联网+”慢病协同管理，推进防治业务协同和数据融合互通，有效整合医疗资源，实现慢病一体化服务和慢病患者全周期健康管理，不断提升重大疾病防治能力。
同时，我们将围绕重大慢病预防、治疗和康复，组织市内优势单位，积极申报“主动健康与老龄化科技应对”、“常见多发病防治研究”等国家重点研发计划项目，努力创建国家科技创新基地，组织实施市级生物医药重大专项，加大创新药物、数字诊疗设备、康复辅具、穿戴式监测设备等研发力度，着力构建市场为导向、企业为主体、高校院所为支撑、园区为依托、联盟为纽带的协同创新体系，支持探索构建智慧慢病管理新模式。
重庆市卫生健康委员会
2023年4月28日